一、个人信息

姓名：               性别：               身份证号：

专业：                        联系电话：                      

地址：      省         市         县                      

二、行程信息（是/否下面打√）

三、健康信息（填写到校前14天内身体状况信息）

本人承诺：以上信息经本人确认，真实无误。

学生签名：           

2020 年   月   日